关于印发《上海市城乡居民基本医疗保险结算办法》的通知
沪人社医发〔2015〕46号
各有关单位：
根据《上海市人民政府关于印发〈上海市城乡居民基本医疗保险办法〉的通知》（沪府发〔2015〕57号），制定《上海市城乡居民基本医疗保险结算办法》，现印发给你们，请遵照执行。
上海市人力资源和社会保障局
上海市医疗保险办公室
2015年11月23日
上海市城乡居民基本医疗保险结算办法
为加强本市城乡居民基本医疗保险基金的支出管理，根据《上海市城乡居民基本医疗保险办法》（以下简称《城乡居民医保办法》），制定本办法。
一、医疗保险费用结算管理
本市城乡居民基本医疗保险的费用结算工作，由市人力资源和社会保障局（市医疗保险办公室，以下简称“市医保办”）统一管理。
（一）区县医疗保险事务中心（以下简称“区县医保中心”）负责城乡居民基本医疗保险费用结算的初审；市医疗保险事业管理中心（以下简称“市医保中心”），负责城乡居民基本医疗保险费用的审核、结算、拨付等工作。
（二）参保人员在本市定点医疗机构所发生的，符合城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）规定的医疗费用，由定点医疗机构向其所在的区县医保中心申请结算。
（三）参保人员在外省市医疗机构就医或未携带就医凭证急诊等原因发生的，符合城乡居民医保规定的医疗费用，由参保人员持有关资料向区县医保中心申请结算。
二、定点医疗机构结算
（一）门诊急诊医疗费用结算
参保人员（不含大学生）按照《城乡居民医保办法》的规定在本市定点医疗机构门诊急诊治疗所发生的医疗费用，属于城乡居民医保基金支付的医疗费用予以记帐，其余部分由个人自负。记帐的医疗费用，由定点医疗机构向所在地的区县医保中心申请结算，其余医疗费用由定点医疗机构向参保人员收取。
（二）住院或急诊观察室留院观察医疗费用结算
1．参保人员住院或急诊观察室留院观察发生的医疗费用，属于城乡居民医保基金支付的费用，由定点医疗机构予以记帐，其余部分由个人自负。记帐的医疗费用，由定点医疗机构向所在地的区县医保中心申请结算；其余医疗费用，由定点医疗机构向参保人员收取。
2．大学生在本市住院实行定点医疗（急诊住院除外），定点医院由各院校在本市基本医疗保险定点医疗机构范围内合理确定。大学生进行住院医疗的，由院校指定部门开具《上海市城乡居民基本医疗保险（大学生）住院结算凭证》（见附件１）。
定点医疗机构在收治大学生住院时，应当核验大学生的学生证（不能提供的，应由所在院校出具身份证明）和院校开具的住院结算凭证。
3．参保人员住院或急诊观察室留院观察医疗，定点医疗机构可根据其病情适当收取预交费。具体标准按有关规定执行。
4．跨年度的住院或急诊观察室留院观察医疗费用，按费用结算时所在年度的医疗费用进行结算。
5．参保人员在一所定点医疗机构住院不足1个月的，出院时结算医疗费用；住院1个月以上的，每满1个月或出院时结算医疗费用。住院6个月以上的精神疾病患者、老年护理患者，也可每满6个月或出院时结算医疗费用。
6．参保人员因病情需要由急诊观察室留院观察直接转入住院医疗后，急诊观察室留院观察所发生的医疗费用并入住院费用，不单独结算。
（三）其他
市医保办规定参保人员须自费的药品、医疗材料等费用以及不符合城乡居民医保规定的医疗费用，由定点医疗机构向参保人员收取。参保人员自费的这部分费用不计入门诊急诊费用累计。
（四）汇总与申报
1．定点医疗机构应按月汇总医疗保险费用（含村卫生室的医疗保险费用），向所在地的区县医保中心申请结算。
2．定点医疗机构根据参保人员医疗保险凭证、医疗项目、出院帐单、大学生就医凭证或门诊急诊医药费用等资料，填写费用结算表和结算申报表。计算机数据库数据、费用结算表数据和结算申报表数据三者必须一致。
3．定点医疗机构在每月的1日至10日内，向所在地的区县医保中心申请结算。
（五）结算审核与拨付
1．区县医保中心在收到定点医疗机构提交的结算报表后的10个工作日内，按照《城乡居民医保办法》的有关规定进行审核并提出初审意见。区县医保中心可以根据有关规定要求定点医疗机构提供病历、处方、费用清单等有关资料。
2．区县医保中心在初审结束后，对结算费用进行汇总，填写定点医疗机构结算区县汇总表，并将提出初审意见的结算申报表报送市医保中心。
3．市医保中心在收到区县医保中心的初审意见之日起10个工作日内，根据《城乡居民医保办法》的有关规定进行审核，并将审核情况汇总报市医保办审定后，在7个工作日内予以拨付。
三、零星报销
（一）申报
1．参保人员在外省市医疗机构就医或未携带就医凭证急诊等原因，所发生的属于城乡居民医保基金支付的医疗费用，先由参保人员个人垫付，然后由参保人员本人凭其医疗保险凭证以及身份证（或户口簿）、门诊急诊病历（或复印件）、出院小结、医疗费用专用收据等有关资料，到邻近的区县医保中心报销。如果委托他人办理报销事宜，被委托人在出具上述资料的同时，还必须出具被委托人的身份证。
2．大学生在外省市发生急诊住院，或因病等休学期间在外省住院医疗，发生的属于城乡居民医保基金支付的部分，由院校按相关规定汇总后至所属的区县医保中心申请零星报销。区县医保中心审核后，将相关费用拨付至相关院校，由院校支付给大学生。
3．参保人员零星报销应在就医医疗机构开具收据之日起的3个月内申请。零星报销的医疗费用按费用结算时所在年度的医疗费用处理。
（二）审核与支付
1．区县医保中心在收到参保人员提交的零星报销的有关资料后，按照《城乡居民医保办法》的有关规定进行审核，对属于城乡居民医保基金支付的费用，予以支付。在审核中有疑问的，可将申报材料退回参保人员，并说明理由，或者报请市医保中心进行审核。
2．区县医保中心按月汇总零星报销费用，按照有关资料填写零星报销汇总表和结算申报表，报送市医保中心。市医保中心按有关规定审定后予以支付。
上述有关费用结算表、结算申报表及区县汇总表的具体填写方法见附件２。
四、其他
本办法自2016年1月1日起实施，有效期至2020年12月31日。2007年12月13日《上海市城乡居民基本医疗保险结算办法》（沪医保〔2007〕233号）同时废止。
附件1：上海市城乡居民基本医疗保险（大学生）住院结算凭证
附件2：上海市城乡居民基本医疗保险费用结算表、申报表和区县汇总表的填写说明
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